Datos Personales

Nombre

Apellidos

Fecha de nacimiento

Edad

Nacionalidad

Dirección

Localidad

Código Postal

Email

Tlf.

Nº Pasaporte

F.Exp

F.Cad

Padre (*): Nombre

Email

Tlf.

Madre (*): Nombre

Email

Tlf.

Contacto para emergencias (*): Nombre

Tlf. para emergencias (*)

Programa

Curso/Programa —Por favor, elige una opción—Summer CampsCampamentos de VeranoHigh School ExperienceAño/Trimestre AcadémicoIdiomas en casa del profesor (Juvenil)Idiomas en casa del profesor (Adulto)Curso (anual)Viajes culturalesEstancias cortas

Semanas

Fecha de comienzo

Lugar

Nivel Inglés
PrincipianteBásicoInter. AltoAvanzado

Alojamiento
En familiaEn residenciaApartamento

Informe Médico

Alergias o enfermedades que requieran tratamiento médico

¿Requiere dieta especial? —Por favor, elige una opción—SíNo

Especificar Dieta

Fumador —Por favor, elige una opción—SíNo

AUTORIZACIÓN MÉDICA: Por la presente SI/NO (señalar la opción correcta) autorizo a que el alumno sea intervenido quirúrgicamente en caso de urgencia y de no ser localizados los padres o representantes del menor.

Autorización médica —Por favor, elige una opción—SíNo

Fecha actual

Firma alumno

(*) A cumplimentar sólo en caso de cursos o programas para MENORES de edad

IMPORTANTE: PONER NOMBRE Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE COMO CONSTAN EN EL PASAPORTE

El arriba firmante acepta íntegramente las condiciones del programa contratado y cada una de las condiciones generales anexas.

Δ